Tenecteplase übertrifft niedrig dosiertes Alteplase beim Öffnen verschlossener Hirnarterien vor der Operation

Schlaganfall durch großgefäßverschluss (LVO) erfordert sowohl Schnelligkeit als auch eine wirksame Thrombolyse vor der mechanischen Thrombektomie. Während Alteplase weltweit der Standard-Thrombolytikum ist, verwenden Japan und mehrere andere asiatische Länder eine reduzierte Dosis von 0,6 mg/kg anstelle des westlichen Standards von 0,9 mg/kg – hauptsächlich aufgrund von Sicherheitsbedenken hinsichtlich Hirnblutungen bei asiatischen Bevölkerungsgruppen. Tenecteplase, eine gentechnisch hergestellte Variante mit höherer Fibrinspezifität, längerer Halbwertszeit und größerer Resistenz gegenüber Plasminogen-Aktivator-Inhibitoren, bietet theoretische Vorteile, war jedoch bis dato in keiner kontrollierten Studie direkt mit niedrig dosierter Alteplase verglichen worden.

Die T-FLAVOR-Studie war eine investigatorinitiierte, multizentrische, offene, auf Überlegenheit ausgerichtete randomisierte kontrollierte Studie, die von August 2022 bis März 2025 in 22 japanischen Schlaganfallzentren durchgeführt wurde. Patienten mit LVO-Schlaganfall, die für eine IV-Thrombolyse innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn infrage kamen und für eine Thrombektomie vorgesehen waren, wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert und erhielten entweder IV Tenecteplase 0,25 mg/kg (Bolus) oder IV Alteplase 0,6 mg/kg (10 % Bolus, 90 % Infusion über 60 Minuten). Von 221 randomisierten Patienten erhielten 218 die Studienmedikamente und bildeten den vollständigen Analysedatensatz: 107 in der Tenecteplase-Gruppe und 111 in der Alteplase-Gruppe. Das Durchschnittsalter betrug 77,1 Jahre (SD 12,0), und 42 % waren weiblich.

Der primäre Endpunkt – substanzielle Reperfusion (mTICI 2b-3 oder kein retriegierbarer Thrombus in der initialen Angiographie) – wurde bei 11 von 107 Tenecteplase-Patienten (10,3 %) gegenüber 4 von 111 Alteplase-Patienten (3,6 %) erreicht. Diese absolute Differenz von 6,5 Prozentpunkten (90 % KI, 0,89–12,1) erfüllte das vorab festgelegte Erfolgskriterium. Dieses Ergebnis ist klinisch bedeutsam, da eine frühe Reperfusion vor der Thrombektomie mit deutlich besseren neurologischen Ergebnissen und geringerer Prozedurkomplexität verbunden ist – da der Interventionalist möglicherweise keinen Thrombus mehr vorfindet.

Sekundäre Endpunkte zeigten einen Trend zugunsten von Tenecteplase. Die gemeinsame Odds Ratio für eine Verschiebung hin zu besseren 90-Tage-Werten auf der modifizierten Rankin-Skala (mRS) betrug 1,47 (95 % KI, 0,92–2,35), was auf etwa 47 % höhere Chancen für ein verbessertes funktionelles Ergebnis mit Tenecteplase hindeutet, obwohl dies keine statistische Signifikanz erreichte. Der Anteil der Patienten mit mRS 0–2 (funktionelle Unabhängigkeit) nach 90 Tagen war im Tenecteplase-Arm numerisch höher, was mit dem beobachteten Reperfusionsvorteil übereinstimmt.

Die Sicherheitsergebnisse waren erfreulich ähnlich. Symptomatische intrakranielle Blutungen (sICH) innerhalb von 24–36 Stunden traten bei 2,8 % der Tenecteplase-Patienten gegenüber 1,8 % der Alteplase-Patienten auf – ein nicht signifikanter Unterschied. Die 90-Tage-Mortalität betrug 6,5 % unter Tenecteplase gegenüber 9,9 % unter Alteplase, ebenfalls nicht signifikant. Diese Daten legen nahe, dass Tenecteplase mit 0,25 mg/kg kein erhöhtes Blutungsrisiko im Vergleich zu niedrig dosierter Alteplase aufweist – ein wichtiger Befund für regulatorische Überlegungen in Japan, wo die Studie teilweise konzipiert wurde, um zulassungsunterstützende Evidenz zu generieren.

Die Studie weist einige Einschränkungen auf. Sie war aufgrund von Unterschieden in der Arzneimittelformulierung offen, was potenzielle Bewertungsverzerrungen einführt, obwohl der primäre Endpunkt ein objektives bildgebungsbasiertes Maß war. Die Stichprobengröße war mit 218 Patienten bescheiden, und die Studie war nicht auf funktionelle Ergebnisse als primären Endpunkt ausgelegt. Zudem wurde kein direkter Vergleich mit dem westlichen Alteplase-Standard (0,9 mg/kg) vorgenommen. Dennoch liefert die T-FLAVOR-Studie die ersten rigorosen RCT-Belege dafür, dass Tenecteplase 0,25 mg/kg bei der prä-thrombektomischen Rekanalisation niedrig dosierter Alteplase 0,6 mg/kg signifikant überlegen ist – bei einem akzeptablen Sicherheitsprofil – und positioniert Tenecteplase damit als überzeugende Weiterentwicklung in der LVO-Schlaganfallversorgung in ganz Asien.