Le sous-type d'hypertension prédit les patients bénéficiant d'anticoagulants après un AVC cryptogénique

Le stroke cryptogénique — stroke ischémique sans cause identifiable après un bilan exhaustif — représente environ 25 à 30 % de l'ensemble des strokes ischémiques et constitue un défi clinique majeur pour la prévention secondaire. Étant donné que de nombreux strokes cryptogéniques sont supposés être d'origine embolique, l'anticoagulation a longtemps été supposée supérieure au traitement antiplaquettaire. Pourtant, plusieurs grands essais randomisés, notamment NAVIGATE ESUS, RESPECT ESUS et ARCADIA lui-même, n'ont pas réussi à démontrer la supériorité de l'anticoagulation. Cette analyse exploratoire propose une explication convaincante : ces essais auraient pu inclure par inadvertance des patients dont les strokes étaient dus non pas à une embolie, mais à une artériopathie hypertensive — un mécanisme non cardioembolique contre lequel l'anticoagulation ne serait pas censée être efficace.

L'essai ARCADIA a recruté 1 015 patients présentant un stroke cryptogénique récent avec des signes de cardiopathie atriale dans 185 centres nord-américains entre 2018 et 2023, en les randomisant vers l'apixaban (5 mg ou 2,5 mg deux fois par jour) versus l'aspirine (81 mg par jour). Cette analyse exploratoire post-hoc a inclus 945 participants disposant de données complètes de tension artérielle et d'échocardiographie (âge moyen 68,0 ans, 54,3 % de femmes). L'hypertension avec caractéristiques à haut risque (HHF) était définie par une pression artérielle systolique ≥160 mmHg à l'inclusion, une hypertrophie ventriculaire gauche à l'échocardiographie (seuils d'index de masse VG spécifiques au sexe), ou les deux — reproduisant le cadre de stratification du risque de la Société Européenne d'Hypertension de 2023. Sur les 945 participants, 351 (37,1 %) remplissaient les critères HHF.

Sur un suivi médian de 1,6 an, 67 patients ont présenté le critère de jugement principal composite d'AVC ischémique récidivant ou d'embolie systémique. Une interaction statistiquement significative a été détectée entre le statut HHF et le traitement antithrombotique assigné. Parmi les 594 patients sans HHF, l'apixaban était associé à un risque nettement plus faible d'événements récidivants par rapport à l'aspirine (HR 0,43 ; IC 95 % 0,22-0,85 ; différence de taux annualisé : -3,4 %). En revanche, parmi les 351 patients avec HHF, l'apixaban ne montrait aucun bénéfice et présentait une tendance vers le risque de dommage (HR 1,68 ; IC 95 % 0,78-3,62 ; différence de taux annualisé : +2,4 %). Les critères de jugement secondaires, incluant le stroke ischémique récidivant seul et tout stroke récidivant, montraient des tendances directionnelles cohérentes.

La justification biologique est simple : les patients présentant une hypertension sévère ou des lésions organiques médiées par l'hypertension (hypertrophie ventriculaire gauche, altération de la fonction rénale) sont plus susceptibles de présenter des strokes dus à une maladie des petits vaisseaux et à une artériopathie hypertensive plutôt qu'à une cardioembolie. L'anticoagulation ne traite pas ce mécanisme et peut même augmenter le risque hémorragique en présence d'une vasculature cérébrale endommagée. Les auteurs ont testé des définitions HHF secondaires intégrant un eGFR <60 mL/min/1,73m² et ont obtenu des résultats cohérents, renforçant la robustesse de cette observation. Des modèles entièrement ajustés contrôlant le score CHA₂DS₂-VASc et l'appartenance à la population noire n'ont pas modifié substantiellement les estimations d'interaction.

Cette analyse comporte des implications importantes pour la conception des essais et la pratique clinique. Si environ 37 % des patients victimes de stroke cryptogénique présentent un HHF et ne tirent aucun bénéfice — voire un préjudice possible — de l'anticoagulation, leur inclusion dans les essais diluerait considérablement tout signal thérapeutique. Les futurs essais d'anticoagulation dans les strokes emboliques de source indéterminée devraient envisager une stratification prospective selon les caractéristiques du risque hypertensif. Sur le plan clinique, une évaluation simple de la pression artérielle et de la masse VG échocardiographique à l'inclusion pourrait aider les neurologues et les cardiologistes à personnaliser le choix du traitement antithrombotique. Les auteurs soulignent à juste titre qu'il s'agit d'une analyse exploratoire post-hoc dont la puissance n'est pas adaptée aux tests de sous-groupes, et qu'une validation prospective est indispensable avant de modifier les pratiques.