Le Ténectéplase surpasse l'Alteplase à faible dose pour débloquer les artères cérébrales avant l'intervention chirurgicale

L'AVC causé par une occlusion des gros vaisseaux (OGV) exige à la fois rapidité et dissolution efficace du caillot avant la thrombectomie mécanique. Bien que l'alteplase soit le thrombolytique de référence mondial, le Japon et plusieurs autres pays asiatiques utilisent une dose réduite de 0,6 mg/kg plutôt que la dose standard occidentale de 0,9 mg/kg — principalement en raison de préoccupations concernant le risque d'hémorragie cérébrale dans les populations asiatiques. Le tenecteplase, un variant génétiquement modifié doté d'une spécificité fibrinolytique plus élevée, d'une demi-vie plus longue et d'une résistance accrue aux inhibiteurs de l'activateur du plasminogène, présente des avantages théoriques, mais n'avait jamais été comparé directement à l'alteplase faible dose dans un essai contrôlé — jusqu'à présent.

L'essai T-FLAVOR était un essai contrôlé randomisé de supériorité, en ouvert, multicentrique, initié par des investigateurs, conduit dans 22 centres spécialisés en AVC au Japon d'août 2022 à mars 2025. Les patients présentant un AVC par OGV éligibles à la thrombolyse IV dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes et programmés pour une thrombectomie ont été randomisés 1:1 pour recevoir soit du tenecteplase IV 0,25 mg/kg (en bolus), soit de l'alteplase IV 0,6 mg/kg (10 % en bolus, 90 % en perfusion sur 60 minutes). Sur 221 patients randomisés, 218 ont reçu les traitements de l'essai et ont constitué l'ensemble d'analyse complète : 107 dans le groupe tenecteplase et 111 dans le groupe alteplase. L'âge moyen était de 77,1 ans (ET 12,0), et 42 % étaient des femmes.

Le critère de jugement principal — la reperfusion substantielle (mTICI 2b-3 ou absence de thrombus récupérable à l'angiographie initiale) — a été atteint chez 11 des 107 patients sous tenecteplase (10,3 %) contre 4 des 111 patients sous alteplase (3,6 %). Cette différence absolue de 6,5 points de pourcentage (IC 90 %, 0,89–12,1) a satisfait au critère de succès prédéfini. Ce résultat est cliniquement significatif car une reperfusion précoce avant la thrombectomie est associée à de meilleurs résultats neurologiques et à une moindre complexité procédurale, l'interventionniste pouvant ne trouver aucun caillot à extraire.

Les critères de jugement secondaires ont montré une tendance en faveur du tenecteplase. L'odds ratio commun pour un glissement vers de meilleurs scores sur l'échelle de Rankin modifiée (mRS) à 90 jours était de 1,47 (IC 95 %, 0,92–2,35), suggérant environ 47 % de meilleures chances d'amélioration fonctionnelle avec le tenecteplase, bien que ce résultat n'ait pas atteint la significativité statistique. La proportion de patients atteignant un mRS 0–2 (indépendance fonctionnelle) à 90 jours était numériquement plus élevée dans le groupe tenecteplase, en cohérence avec l'avantage de reperfusion observé.

Les critères de sécurité étaient de manière rassurante similaires. L'hémorragie intracrânienne symptomatique (HICsym) dans les 24 à 36 heures est survenue chez 2,8 % des patients sous tenecteplase contre 1,8 % des patients sous alteplase — une différence non significative. La mortalité à 90 jours était de 6,5 % avec le tenecteplase contre 9,9 % avec l'alteplase, également non significative. Ces données suggèrent que le tenecteplase à 0,25 mg/kg n'est pas associé à un risque hémorragique accru par rapport à l'alteplase faible dose, une constatation importante pour les considérations réglementaires au Japon, où l'essai avait été conçu en partie pour générer des données à l'appui d'une homologation.

L'essai présente plusieurs limites. Il était en ouvert en raison de différences dans la formulation des médicaments, ce qui introduit un biais d'évaluation potentiel, bien que le critère de jugement principal soit une mesure d'imagerie objective. La taille de l'échantillon était modeste, avec 218 patients, et l'essai n'avait pas été dimensionné pour les critères fonctionnels en tant que critère de jugement principal. Par ailleurs, aucune comparaison directe avec l'alteplase à dose standard occidentale (0,9 mg/kg) n'a été réalisée. Néanmoins, l'essai T-FLAVOR fournit les premières données probantes issues d'un ECR rigoureux démontrant que le tenecteplase 0,25 mg/kg surpasse de manière significative l'alteplase faible dose 0,6 mg/kg pour la recanalisation avant thrombectomie, avec un profil de sécurité acceptable — positionnant le tenecteplase comme une avancée thérapeutique convaincante pour la prise en charge des AVC par OGV en Asie.